Понеділок, 2018-09-24, 9:23 AM
Вітаю Вас Гість | RSS
Меню сайту
Пошук
Статистика

Онлайн всього: 1
Гостей: 1
Користувачів: 0
Друзі сайту

МЕДСЕСТРИНСТВО

Інформаційний розділ

Головна » Статті » Інфектологія » Дитячі інфекції

Лихоманка у дітей

Лихоманка у дитини є одним з найбільш поширених клінічних симптомів, з якими звертаються до педіатрів чи сімейних лікарів, та найчастіша причина батькіського занепокоєння. Більшість батьків використовують жарознижувальні засоби, навіть якщо підвищення температури є незначним, адже вони стурбовані тим, що дитина повинна підтримувати «нормальну» температуру.

Приблизно половина батьків вважають температуру нижче 38 ° C (100,4 ° F) лихоманкою, а 25% дають жарознижуючі засоби при температурі нижче 37,8 ° C (100 ° F). Крім того, 85% батьків (n = 340) повідомили про те, що вони будять свою дитину вночі, щоб дати жарознижуючі засоби. На жаль, більшість батьків вводять неправильні дози жарознижуючих; ті, які розуміють, що дозування має ґрунтуватися на вазі, а не на віці або висоті лихоманки, дають більш коректні дози та краще контролюють температуру.

Лихоманка не є основною хворобою, це фізіологічний механізм, який благоприємно впливає на боротьбу з інфекцією. Немає ніяких доказів того, що лихоманка сама по собі погіршує перебіг хвороби або викликає довготривалі неврологічні ускладнення.

Таким чином, основною метою лікування дитини з лихоманкою,має бути поліпшення загального комфорту дитини, а не зосередження уваги на нормалізації її температури тіла.

Коли ви консультуєте батьків або опікунів дитини, слід зосередити їх увагу на постійному моніторингу загального стану, контролі належного прийму рідини та НЕ зловживанні жарознижуючими засобами. Наявні дані свідчать про те, що немає суттєвої різниці в безпеці та ефективності ацетамінофену та ібупрофену при догляді за здоровою дитиною з лихоманкою. Є дані про те, що об'єднання цих двох препаратів більш ефективно, ніж використання тільки одного агента; проте існують побоювання, що комбіноване лікування може бути більш складним і сприяти небезпечному використанню цих ліків.

Педіатри також повинні заохочувати пацієнтів до безпечного застосування ліків, виступаючи за спрощені формулювання, інструкції дозування і дозуючі пристрої. Слід провести бесіду про безпечне зберігання жарознижуючих речовин.

ФІЗІОЛОГІЯ лихоманки

Верхньою межею нормальної температури слід вважати позначки на термометрі в межах 37,0 (+/- 1). Слід підкреслити, що лихоманка - це не хвороба, а фізіологічний механізм, який має сприятливі наслідки для боротьби з інфекцією. Лихоманка сповільнює ріст і
розмноження бактерій та вірусів, підсилює продукцію нейтрофілів і проліферацію Т- лімфоцитів і допомагає в реакції гострої фази організму. Ступінь лихоманки не завжди відповідає тяжкості захворювання. Більшість лихоманок мають коротку тривалість, є доброякісними і фактично захищають організм.

Якщо спрощено розглядати патогенез лихоманки, то його можна описати наступним чином:

коли бактерії чи віруси потрапляють в організм, вони спричиняють руйнування клітин. На що імунна система реагує вивільненням пірогенів. Ці хімічні речовини переносяться, за допомогою крові, у мозок та порушують роботу гіпоталамуса (терморегулятора). Пірогени інгібують теплочутливі нейрони та збуджують холодочуливі. Ці зміни «обманюють» гіпоталамус, змушуючи його «думати», що тіло є холодішим чим насправді. У відповідь на це гіпоталамус починає підвищувати температуру і тим самим викликає лихоманку.

Лихоманка має 3 стадії:

1. Стадія підйому температури

2. Стадія стояння температури

3. Стадія зниження температури

Відповідно в першій стадії характерний позитивний тепловий баланс, тобто переважання теплопродукції над тепловіддачею. В організмі йде накопичення тепла.

Підвищена чутливість холодових термонейронів призводить до того, що організм сприймає нормальну температуру навколишнього середовища як знижену. Це призводить до спазму шкірних судин, припинення потовиділення, розвитку м'язового тремтіння. У хворого виникає озноб. Підйом температури тіла може бути швидким, а озноб дуже сильним і навпаки, поступовим, з незначним ознобом або навіть без нього.

У другій стадії відбувається формування рівноваги між теплопродукцією та тепловіддачею. Встановлюється баланс між цими процесами на новому, більш високому рівні. Температура тіла вище норми, підтримується на одному рівні, але регуляція температури зберігається. Озноб припиняється, розвивається артеріальна гіперемія. Тривалість другої стадії лихоманки залежить від характеру патологічного процесу.

Третя стадія лихоманки характеризується негативним тепловим балансом, тобто процеси тепловіддачі переважають над теплопродукцією. Відбувається рясне потовиділення за рахунок розширення шкірних судин. Теплопродукція знижується за рахунок загибелі мікроорганізмів і руйнування ендогенних пірогенів ферментними системами.

Лікування

Обговорення використання жарознижуючих засобів у дітей повинно починатися з розгляду терапевтичних кінцевих точок. Лікарі та медичні сестри повинні зосередити увагу батьків на комфорті дитини (достатній питний режим, відмова від насильного годування, достатнє зволоження та повний доступ свіжого повітря) і важливості не проґавити ознаки серйозної хвороби, а не підкреслювати нормотермію. Залишається до кінця не зрозумілим, чи покращується комфорт дитини після медикаментозної нормалізації температури, оскільки
зовнішні заходи охолодження, такі як тепла ванна (34,0 – 36,0С), можуть знизити температуру тіла, не покращуючи комфорт.

Використання алкогольних обтирань заборонено, оскільки алкоголь добре абсорбується шкірою. Батьки повинні постійно проводити моніторинг активності дитини та рівень наводнення. Бажання поліпшити загальний комфорт дитини має бути збалансованим із бажанням знизити температуру тіла.

Добре документовано, що з боку батьків, медичних сестер і лікарів виникають серйозні побоювання щодо можливих несприятливих наслідків лихоманки. Найбільш часто, особи, які надають медичні послуги (лікарі, медичні сестри, доглядальники) побоюються, що висока лихоманка ((39,0 -40,0С)( не плутати з гіпертермією 41,0 – 42,0 С)), якщо на неї не впливати, викликає судоми, що можуть призвести до ушкодження мозку та смерті.

Немає ніяких доказів того, що зниження лихоманки знижує вірогідність появи фебрильних судом або смертність. Можливими винятками можуть бути діти з основними хронічними захворюваннями, які можуть призводити до обмеження метаболічних запасів або діти, які є тяжко хворими, оскільки ці діти не можуть переносити підвищені метаболічні потреби в лихоманці.

І, нарешті, немає достатніх доказів, що жарознижувальна терапія знижує ймовірність рецидиву фебрильних судом.

Незважаючи на недостатні докази, багато педіатрів рекомендують рутинну практику попереднього прийому ацетамінофену або ібупрофену перед тим, як пацієнт отримає імунізацію, щоб зменшити дискомфорт, пов'язаний з ін'єкціями, а потім і в місцях ін'єкцій та звести до мінімуму температурну відповідь. Крім того, результати  недавнього дослідження припускали можливість зниження імунної відповіді на вакцини у пацієнтів, які попередньо отримували антипіретики.

Ацетамінофен (Парацетамол)

Після того, як з'явилася достатня кількість доказів зв'язку між саліцилатами і синдромом Рея, ацетамінофен замінив аспірин. Дози ацетамінофену від 10 до 15 мг / кг /дозу, які
отримуються кожних 4-6 годин, вважаються безпечними та ефективними. Як правило, початок антипіретичного ефекту становить 30-60 хвилин; приблизно 80% дітей відмічають зниження температури за цей час. Немає переконливих доказів того, що використання початкової навантажувальної дози (перорально (30 мг / кг на дозу), або ректально (40 мг / кг на дозу) є більш ефективним. Більш висока ректальна доза часто використовується у
внутрішньоопераційних умовах, але не може бути рекомендована для використання у звичайній клінічній допомозі. Використання більш високих навантажувальних доз в клінічній практиці призводить до плутатини у дозуваннях серед батьків, що в свою чергу веде до гепатотоксичності; тому такі дози не рекомендуються.

Гепатотоксичність через ацетамінофен найчастіше спостерігається при гострому передозуванні. Крім того, існує вірогідність виникнення гепатиту, пов'язаного з
ацетамінофеном, в умовах хронічного передозування.

Найбільш часто повідомляється про дітей, які отримують збільшені дози (тобто > 15 мг / кг на дозу) або часте введення відповідних разових доз з інтервалом менше 4 годин, що призводить до вживання доз більше 90 мг / кг в день протягом декількох днів.

Ібупрофен

Дозування ібупрофену у клінічній практиці повинне бути 10 мг\кг\дозу з інтервалом введення не менше, ніж 6 годин.

 Була висловлена стурбованість з приводу нефротоксичності ібупрофену. Таким чином,
слід проявляти обережність при використанні препарату у дітей зі зневодненням або з важкими супутніми захворюваннями. У дітей зі зневодненням синтез простагландинів є важливим механізмом підтримки відповідного ниркового кровотоку. Використання ібупрофену або будь-якого НПЗП перешкоджає нирковим ефектам простагландинів, що зменшує нирковий кровообіг і потенційно прискорює або погіршує ниркову дисфункцію.

Тим не менше, неможливо визначити фактичну захворюваність нирковою недостатністю, пов'язаною з ібупрофеном, після короткочасного використання, оскільки вона не піддавалася систематичному дослідженню. Діти, які піддаються найбільшому ризику у використанні ібупрофену, це ті, у яких є дегідратація, серцево-судинні захворювання, вже існуючі захворювання нирок або супутнє використання інших нефротоксичних препаратів.

Інша потенційна група, схильна до ризику, - це немовлята молодше 6 місяців через можливість розбіжностей у фармакокінетиці ібупрофену і відмінності в розвитку 
ниркової функції. Дані недостовірні, щоб підтримати конкретну рекомендацію щодо використання ібупрофену для лихоманки або болю у немовлят молодше 6 місяців (є дані дозування для закриття артеріальної протоки).

Іншим потенційним ризиком, пов'язаним з використанням ібупрофену, є можливий зв'язок між стрептококовою інфекцією, яка виникає під час перебігу вітряної віспи
(бактеріальне зараження шкіри на фоні герпетичного висипу). Однак під час цієї доповіді дані були недостатні для підтримки причинно-наслідкового зв'язку між ібупрофеном та інвазивною стрептококовою інфекцією групи А.

Альтернативна або комбінована терапія

У практиці боротьби з лихоманкою часто використовується чергування або комбіноване застосування ацетамінофену та ібупрофену. В опитуванні, що складалося з 256 батьків або опікунів, 67% повідомили про чергування ацетамінофену та ібупрофену для боротьби з лихоманкою, 81% з яких заявили, що вони слідували рекомендаціям педіатрів. Хоча 4 години є найбільш частим інтервалом, батьки повідомили, що чергували препарати кожні 2, 3, 4 і 6 годин.

Під час цього звіту було виявлено 5 досліджень, в яких порівнювалось чергування ібупрофену і ацетамінофену в порівнянні з ацетамінофеном або ібупрофеном як окремих

препаратів. Спочатку зміни температури були однаковими для всіх груп в цих дослідженнях незалежно від терапії. Однак через 4 або більше годин після початку лікування в групах комбінованої терапії послідовно спостерігалася нижча температура. Наприклад, через 6 і 8 годин після початку дослідження більший відсоток дітей були афебрильними в комбінованій групі (83% і 81% відповідно) в порівнянні з тими, які отримували тільки ібупрофен (58% і 35%, відповідно).

Хоча вищезгадані дослідження дають деякі докази того, що комбінована терапія може бути більш ефективною при зниженні температури, залишаються питання щодо безпеки цієї практики, а також ефективності поліпшення дискомфорту, який є кінцевою точкою первинного лікування. Можливість того, що батьки або не отримують, або не розуміють інструкції з дозування, в поєднанні з широким спектром препаратів, що містять ці препарати, збільшує ймовірність неточного

дозування або передозування. Нарешті, ця практика може тільки сприяти розвитку фобії лихоманки, яка вже існує.

Хоча є деякі свідчення того, що комбінована терапія може привести до більш низької температури тіла протягом більш тривалого періоду часу, немає ніяких доказів того, що комбінована терапія призводить до загального поліпшення інших клінічних результатів.

Крім того, в цих дослідженнях не було висвітлено повну оцінку безпеки цієї практики. Тому недостатньо доказів для підтримки або спростування рутинного використання комбінованого лікування як з ацетамінофеном, так і з ібупрофеном. Практикуючі лікарі, які вважають за краще слідувати цій практиці, повинні ретельно проконсультувати батьків щодо правильного формулювання, дозування і інтервалів дозування і підкреслити комфорт дитини замість зниження лихоманки.



Джерело: http://AAP News’n’Journals
Категорія: Дитячі інфекції | Додав: Iris (2018-08-22)
Переглядів: 12 | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Ім`я *:
Email *:
Код *: