Понеділок, 2018-09-24, 9:23 AM
Вітаю Вас Гість | RSS
Меню сайту
Пошук
Статистика

Онлайн всього: 1
Гостей: 1
Користувачів: 0
Друзі сайту

МЕДСЕСТРИНСТВО

Інформаційний розділ

Головна » Статті » Інфектологія » Інфекційні хвороби дорослих

Лептоспіроз (частина 2)

Поступовий діагностичний підхід

Для постановки діагнозу лептоспірозу необхідний високий показник індексу підозри на захворювання, що базується на клінічних проявах патології та пов'язаний із епідеміологічною ситуацією. Визначальними чинниками ризику розвитку лептоспірозу є прямий або непрямий контакт з сечею інфікованих тварин, професійний контакт, заняття водними видами спорту, відпочинок на природі або стихійні лиха. Огляд чинників ризику має важливе значення для встановлення потенційного зараження організму. Лептоспіроз проявляється широким спектром клінічних проявів. Фізикальне обстеження є надзвичайно важливим для того, щоб визначити особливості прояву хвороби, які є патогномонічними у вигляді 2 фаз захворювання: гострої/ початкової після якої через 5-7 днів розвивається імунна. Важка форма захворювання пов'язана із імунною фазою і може проявлятися нирковою або печінковою недостатністю та/або легеневою кровотечею. Також може спостерігатися міокардит з аритміями. Інші прояви під час цієї фази охоплюють асептичний менінгіт та панкреатит.

Приблизно 90% хворих характеризуються самообмежувальною субклінічною формою захворювання з повним подальшим відновленням. У решти пацієнтів може розвиватися важка форма захворювання, що пов'язана із поліорганною недостатністю, яка може спричинити смерть пацієнта. У пацієнтів з імунодефіцитами можуть розвиватися серцево-судинні ускладнення, як-от повна блокада серця, однак такі ускладнення виникають дуже рідко.

Діагноз може бути підтверджений шляхом виділення збудника із крові або спинномозкової рідини (СПР) та із використанням серологічних та гістопатологічних досліджень із специфічним забарвленням, а також за допомогою тестів ПЛР.

В одному дослідженні було показано, що латексні аглютинаційні тести та вестерн-блотинг є як високочутливими, так і специфічними методами для підтвердження діагнозу лептоспірозу.

Використання кількісної полімеразної ланцюгової реакції (qPCR) забезпечує точну та швидку діагностику у пацієнтів із вираженими клінічними проявами, що дозволяють запідозрити наявність лептоспірозу в ендемічних районах.

Анамнез

Необхідно ретельно проаналізувати анамнез пацієнта щодо можливих фактів контакту із тваринами або контамінованою водою. Лептоспіри проникають через пошкоджену шкіру, слизові оболонки, через вдихання крапель і шляхом контакту неушкодженої шкіри та кон'юнктиви із водою. Необхідно визначити проміжок часу між фактом контакту із інфекцією та розвитком симптомів. Інкубаційний період зазвичай становить від 7 до 14 днів, але може тривати від 2 до 30 днів. Як правило, у хворих в анамнезі відзначаються факти контакту із тваринами, їхньою сечею або зараженою водою. Контакт може виникнути на фоні професійної діяльності, недавньої повені або в разі участі у водних видах спорту.

Клінічна картина

Гостра або початкова (або септицемічна) фаза:

  • Клінічні прояви захворювання мають гострий початок. Симптоми при гострій/початковій фазі охоплюють високу температуру, озноб або тремтіння, головний біль, міалгію (часто локалізовану в ділянці литок), біль у животі, діарею, нудоту та блювання, астенію, анорексію, світлобоязнь, гіперемію кон'юнктиви та макулопапулярний висип без свербежу протягом 1 або 2 днів (рідко).

Імунна фаза:

  • Через 5-7 днів лихоманка минає, і у пацієнта розвиваються симптоми, пов'язані з імунною фазою. Симптоми під час цієї фази охоплюють важкі очні болі, головний біль, світлобоязнь, легеневі симптоми (кашель, задишка, біль у грудній клітці, кровохаркання), сильне серцебиття, гіперемію кон'юнктиви, міалгію, зміну психічного стану (делірій, кома) та осередковий неврологічне дефіцит.

У вагітних жінок лептоспіроз може призвести до розвитку важких і фатальних наслідків і характеризується високими показниками материнської захворюваності та смертності. Прояви можуть імітувати інші вірусні, бактеріальні та паразитарні інфекції; гостру жирову інфільтрацію печінки; гіпертонію, викликану вагітністю; та HELLP-синдром. Отже, лептоспіроз під час вагітності часто діагностується неправильно та відповідно не реєструється належним чином.

Фізикальне обстеження

Результати фізикального обстеження варіюють від пацієнта до пацієнта; вони будуть змінюватися відповідно до фази та важкості захворювання. Загальні результати огляду в гострій/початковій стадії охоплюють високу температуру до 104°F (40 °C), тремтіння, гіпотензію, тахікардію, лімфаденопатію, болючість у м'язах, локалізовану в ділянці литок (патогномонічний симптом) і, можливо, в навколохребтових м'язах, та рідко - макулопапулярний висип.

Огляд ділянки черевної порожнини може виявити гепатоспленомегалію та болючість живота, при огляді очей відзначається світлобоязнь, жовтяниця та двостороння гіперемія кон'юнктиви (патогномонічний симптом), що проявляються як в гострій/початковій фазі, так і в імунній фазі захворювання.

Імунна фаза може проявлятися ознаками ущільнення після легеневих кровотеч, а також хрипами та свистами, пов'язаними із набряком легень, що виявляються під час дослідження функції легень. Оцінювання роботи серця може виявити наявність різних форм аритмій, як-от фібриляція передсердь, тремтіння передсердь, блокада серця та передчасні скорочення шлуночків, тоді як результати неврологічного обстеження вказують на наявність ригідності м'язів потилиці, делірію, слабкості та паралічу.

Дослідження під час гострої/початкової фази

Регулярні лабораторні дослідження на початковій фазі охоплюють такі:

  • ЗАК та диференціація: лейкоцитоз і тромбоцитопенія за відсутності дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВЗ)
  • Аналіз сечі: демонструє незначну протеїнурію, піурію, гематурію та наявність гіалінових або гранулярних циліндрів
  • Мікроскопія: спірохети можуть бути візуалізовані шляхом темнопольної мікроскопії зразків сечі або крові
  • Культури: Leptospira можуть бути виділені з крові та СМР у гострій/початковій фазі протягом першого тижня або 10 перших днів захворювання
  • Серологічний аналіз: Leptospira антитіла до IgM будуть позитивними у гострій/початковій фазі.

Дослідження під час імунної фази

Результати лабораторних досліджень під час імунної фази охоплюють таке:

  • ЗАК з підрахунком формених елементів: анемія на фоні кровотечі
  • ФПП: демонструє підвищення рівнів амінотрансфераз (<200 мг/дл), підвищення кон'югованого білірубіну (≤1368 мкмоль/л (80 мг/дл)) та підвищення рівня лужної фосфатази
  • Біохімічний аналіз крові: виявляє підвищення рівнів сечовини, креатиніну та гіпокаліємію
  • Ферменти підшлункової залози: рівні амілази та ліпази можуть бути підвищеними в разі ураження підшлункової залози
  • Аналіз СМР: кількість клітин нижче 500 клітин/мм^3, лімфоцитарний плеоцитоз, підвищення рівня білка та нормальний рівень глюкози
  • Серологічний аналіз: підвищення рівня титру між гострою фазою та фазою одужання підтверджує діагноз
  • Рентгенографія ділянки грудної клітки: показана для пацієнтів з клінічними ознаками ураження легень, метод дозволяє виявити невеликі вузлуваті ущільнення та плямисті альвеолярні інфільтрати, а також вузлики з повітряним прошарком
  • ЕКГ та серцевий моніторинг: необхідно проводити у всіх пацієнтів, в яких відзначаються асоційовані аритмії на фоні міокардиту
  • Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини: потрібно проводити у пацієнтів з болем у черевній порожнині та гепатомегалією або спленомегалією
  • Біопсія нирок: зазвичай проводиться в імунній фазі в разі ураження нирок.

Прямі методи підтвердження

Темнопольна мікроскопія

  • Такий метод освітлення використовується для посилення контрасту в незафарбованих зразках. Цей тест забезпечує пряму візуалізацію спірохет у зразках крові або сечі, або візуалізацію аглютинації при проведенні мікроаглютинації (MAT). Є позитивним у гострій/початковій фазі. Темнопольне мікроскопічне дослідження має низьку чутливість (40,2%) та специфічність (61,5%).

Виділення та бактеріологічне дослідження лептоспір:

  • Лептоспіри можуть бути виділені та культивовані із зразків крові, спинномозкової рідини та рідин, отриманих під час перитонеального діалізу, протягом перших 10 днів захворювання. Зраки сечі можна культивувати після першого тижня хвороби. Середовище Флетчера є селективним середовищем для культивування зразків при лептоспірозі.

Методи забарвлення:

  • Такі методи як фарбування сріблом, фарбування імунопероксидази та іммунофлюоресцентне фарбування можуть підтвердити наявність мікроорганізмів у досліджуваних зразках крові. Ці методи дослідження широко не використовуються через відсутність комерційно доступних реагентів і у зв'язку з низькими показниками чутливості. Вказані три методи фарбування мають низьку чутливість.

ПЛР аналіз:

  • Генетичне секвенування може проводитися із використанням зразків сироватки, сечі, внутрішньоочної рідини та інших тканин. Кращим або рекомендованим зразком для дослідження є сироватка.

Вибір методів підтвердження буде залежати від їх доступності в місцевих лабораторіях, тому лікарі повинні ознайомитися із локальними протоколами проведення досліджень.

 

Непрямі методи підтвердження діагнозу

Реакція мікроаглютинації (РМА)

  • Живі антигени лептоспір реагують з сироватковими зразками, після чого досліджують аглютинацію за допомогою темнопольної мікроскопії.

РМА є комплексним дослідженням для виконання та інтерпретації. Цей метод забезпечить відстрочене підтвердження діагнозу, оскільки він охоплює дослідження сироватки у гострій фазі та у фазі одужання, зібраних з 2-тижневим інтервалом. Серологічно підтверджений випадок лептоспірозу передбачає чотирикратне збільшення титру РМА до 1 або більше сероварів у періоди між гострою фазою та фазою одужання. Один титр РМА 1:800 будь-якого зразка сироватки або ідентифікація спірохет методом темнопольної мікроскопії, що супроводжується відповідними клінічними проявами, з великою достовірністю свідчить про недавню або поточну інфекцію лептоспірозу. Один титр 1:200 після появи симптомів є можливим свідченням інфекції, особливо якщо випадок виник у неендемічному регіоні.

Непрямий аналіз гемаглютинації:

  • Цей метод характеризується низькою чутливістю відносно зразків, зібраних у гострій фазі. Вища чутливість досягається в разі дослідження зразків, отриманих як під час гострої фази, так і під час фази одужання.

ELISA для виявлення IgM антитіл:

  • IgM антитіла можуть бути виявлені після п'ятого дня хвороби. Виявлення IgM антитіл можна використовувати як скринінговий тест для підвищення діагностичної спроможності лабораторій, особливо в країнах, що розвиваються.

Візуалізаційні методи обстеження

Рентгенографія ділянки грудної клітки може виявити наявність двосторонніх невеликих вузлових ущільнень і плямисті альвеолярні ущільнення у пацієнтів з ураженням легень під час імунної фази. Випадки, коли за допомогою рентгенографії грудної клітки були виявлені повітроносні вузли, котрі, в свою чергу, були пов'язані з лептоспірозом тяжкої форми.

Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини може виявити ознаки гострого холециститу, гепатомегалії та спленомегалії.

ЕКГ та кардіомоніторинг

Можна виявити наявність різних форм аритмій, як-от фібриляцію передсердь, тремтіння передсердь, тахікардію, передчасні скорочення шлуночків та блокаду серця.

Біопсія нирок та легень

Біопсія нирок зазвичай проводиться під час імунної фази. Рекомендується пацієнтам з ураженням нирок, щоб описати тип ураження нирок. Можливості проведення біопсії нирок залежать від клінічного стану пацієнта та наявних ресурсів. Вона може виявити гострий інтерстиціальний нефрит або імунокомплексний гломерулонефрит. В паренхімі нирок також може бути знайдена лептоспіра. Гістологічні прояви при фатальних випадках охоплюють наявність змішаного тубуло-інтерстиціального інфільтрату із запальних клітин лімфоцитів, плазматичних клітин і поліморфноядерних лейкоцитів з ділянками трубчастого некрозу.

Біопсія легень дозволяє виявити застій в легенях та осередкові ділянки кровотечі, що свідчить про важкий геморагічний пневмоніт у імунній фазі захворювання. У разі проведення аутопсії гістологічна експертиза легеневої тканини демонструє пошкодження капілярного ендотелію, інтерстиціальні та внутрішньоальвеолярні крововиливи, наявність дифузної альвеолярної кровотечі та виражену дезорганізацію повітряного простору.

Фактори ризику

Сильні

контакт (прямий або непрямий) з сечею інфікованих тварин

  • Лептоспіра циркулює в природі шляхом персистування хронічної ниркової інфекції у тварин- господарів. Найпоширенішими носіями є гризуни та дрібні ссавці. Після того, як тварини інфікуються, вони виділяють лептоспіри з калом та сечею протягом усього періоду їх життя. Специфічні групи ризику охоплюють ветеринарів, працівників молочних ферм, працівників лабораторій, мисливців та дресирувальників. Непрямий контакт з сечею відбувається через контакт з водою на фермах та на вологих ґрунтах.

проживання чи подорож до ендемічних регіонів

  • Лептоспіроз було виявлено як у сільській місцевості, так і у містах по всьому світу; однак тропічні райони в сезон дощів і регіони із помірним кліматом наприкінці літа характеризуються найвищим ризиком розвитку інфекції. Лептоспіра може виживати протягом тижнів або місяців у теплому та вологому середовищі, особливо у воді та вологому ґрунті. Мандрівники являють собою групу населення із зростаючим ризиком розвитку інфекції.

проживання чи подорож до регіонів, де нещодавно були повені

  • Стихійні лиха, як-от повені та циклони, являють собою сприятливі умови для забруднення води. Контакт з контамінованою водою є чинником високого ризику розвитку інфекції лептоспірозу.

участь у водних видах спорту

  • З 1998 року спостерігається збільшення кількості випадків лептоспірозу, пов'язаних із водними видами спорту, особливо в тропічних регіонах. Значні спалахи інфекції спостерігалися під час міжнародних спортивних заходів.

 



Джерело: http://BMJ Best Practice
Категорія: Інфекційні хвороби дорослих | Додав: Iris (2018-08-20)
Переглядів: 12 | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Ім`я *:
Email *:
Код *: