Понеділок, 2018-09-24, 9:23 AM
Вітаю Вас Гість | RSS
Меню сайту
Пошук
Статистика

Онлайн всього: 1
Гостей: 1
Користувачів: 0
Друзі сайту

МЕДСЕСТРИНСТВО

Інформаційний розділ

Головна » Статті » Інфектологія » Інфекційні хвороби дорослих

Лептоспіроз (частина 3)

Поступовий підхід лікування

Лептоспіроз проявляється широким спектром клінічних проявів. Хвороба проявляється у формі 2 фаз: гострої/початкової, після якої через 5 - 7 днів розвивається друга імунна фаза. Приблизно 90% хворих характеризуються самообмежувальною субклінічною формою захворювання з повним подальшим відновленням. У решти пацієнтів може розвиватися важка форма захворювання, що пов'язана із імунною фазою та проявляється поліорганною недостатністю, яка може спричинити смерть пацієнта. Лікування ниркової недостатності, печінкової недостатності, легеневих крововиливів та міокардиту необхідно призначати з урахуванням специфіки антибіотикотерапії. Інші прояви під час цієї фази охоплюють асептичний менінгіт та панкреатит. Смерть може виникнути в результаті серцевої аритмії, зупинки серця або крововиливу у наднирниках. 

Ефективне лікування лептоспірозу передбачає поєднання антибіотикотерапії та інтенсивної підтримувальної терапії у пацієнтів з ураженням органів.

Антибіотикотерапія

Загальноприйнято вважати, що антибіотикотерапія повинна бути розпочата якомога швидше, бажано протягом перших 5 днів після виникнення симптомів. Однак одне дослідження виявило, що роль антибіотиків є дискусійною.

Рекомендації щодо антибіотиків для лікування лептоспірозу надаються відповідно до проявів захворювання. Рекомендовані антибіотики охоплюють доксициклін для перорального приймання в легкій формі захворювання та внутрішньовенне уведення бензилпеніциліну для лікування важких випадків патології. Пацієнти повинні знаходитися під ретельним моніторингом  на рахунок виникнення побічних реакцій, включаючи реакцію Яриша-Герксгеймера, яка може бути фатальною.

Легка форма захворювання

Рекомендовані пероральні антибіотики для лікування дорослих та дітей з легкою формою лептоспірозу охоплюють доксициклін (не рекомендується дітям віком до 8 років) або азитроміцин в якості препаратів першої лінії лікування, а також ампіцилін або амоксицилін в якості альтернативних препаратів першої лінії лікування. Азитроміцин не поступається лікувальною ефективністю в порівнянні з доксицикліном при лікуванні лептоспірозу. Від 7 до 10 днів (крім азитроміцину, для якого курс лікування становить 3 дні для дорослих, та поки не встановлений для дітей).

Помірна або важка форма захворювання

Лептоспіроз середньої та важкої форми у дорослих та дітей лікують шляхом внутрішньовенної антибіотикотерапії. Бензилпеніцилін рекомендований в якості препарату першої лінії лікування,  а цефтріаксон, цефотаксим або ампіцилін в якості альтернативних препаратів першої лінії лікування. Цефтріаксон і цефотаксим продемонстрували однакову клінічну ефективність у порівнянні з бензилпеніциліном під час лікування важкої форми лептоспірозу. Дорослих з алергією на пеніцилін та/або цефалоспорин необхідно лікувати азитроміцином (не рекомендований дітям віком до 16 років) або доксицикліном. Дітей з такою алергією потрібно лікувати доксицикліном. Доксициклін та інші тетрациклінові антибіотики можуть призвести до постійної зміни кольору шкіри або епітелію, тому вони не рекомендовані для дітей віком до 8 років. Однак їхнє використання в даній групі пацієнтів може розглядатися індивідуально в разі важкої форми лептоспірозу, коли лікар повинен оцінити усі переваги та ризики такого лікування. Еритроміцин є можливим альтернативним препаратом, який може призначатися дітям у віці до 8 років. Внутрішньовенна терапія є рекомендованою протягом 7 днів.

Підтримувальна терапія

Тип і рівень підтримувальних заходів, необхідних для пацієнтів з лептоспірозом, є дуже варіативними, тому їхнє оцінювання проводиться індивідуально в залежності від ураження органів.

Важка форма захворювання пов'язана із імунною фазою і може проявлятися нирковою або печінковою недостатністю та/або легеневою кровотечею (синдром Вейла). Інші прояви під час цієї фази охоплюють асептичний менінгіт та панкреатит. Смерть може виникнути в результаті серцевої аритмії, зупинки серця або крововиливу у наднирниках, тому показано проведення тривалого кардіомоніторингу та забезпечення підтримувальної терапії в разі потреби.

Таким чином, пацієнти повинні знаходитися під моніторингом на предмет змін, що можуть виникнути відповідно до зменшення обсягу міжклітинної рідини та кровотечі. Лікарі повинні забезпечити адекватну гідратацію, відповідну корекцію коагулопатії та електролітних порушень.

Пацієнти з ураженням легень з або без розвитку крововиливу можуть потребувати механічної вентиляції. Внутрішньовенне уведення метилпреднізолону успішно застосовувалося серед пацієнтів з легеневою формою лептоспірозу.

Пацієнти з гострою нирковою недостатністю можуть потребувати невідкладного діалізу при важкій формі захворювання, враховуючи симптоми гіперволемії, ацидозу та гіперкаліємії. Вибір повинен здійснюватися на індивідуальній основі. Внутрішньовенне уведення кортикостероїдів ефективно використовувалося у пацієнта з відстроченою постановкою діагнозу.

Кардіомоніторинг є рекомендованим для вчасного виявлення аритмій, що виникають на фоні подразнення серця. Лікування серцевих аритмій повинно проводитися відповідно до визнаних рекомендацій, як-от таких, що запропоновані Американською колегією кардіологів (АКК), Американською Асоціацією Серця (АСС) та Європейським товариством кардіологів (ЄТК).

Дані, що наявні в літературі, які однак є недостатніми, свідчать про необхідність переливання плазми. Крім того, в деяких випадках успішно застосовується внутрішньовенне уведення імуноглобуліну (IVIG).

Пацієнти з високим ризиком контакту з інфекцією

Хіміопрофілактика із застосуванням доксицикліну була використана серед військовослужбовців, у яких не був попередньо встановлений факт контакту із інфекцією. Туристи, байкери та мандрівники-авантюристи можуть приймати доксициклін з метою профілактики, враховуючи високий ризик розвитку лептоспірозу в країнах, що розвиваються. Одна доза доксицикліну на тиждень є рекомендованою для людей з ризиком неминучого контакту з інфекцією. До інших осіб, які характеризуються певним ризиком інфікування, відносяться мандрівники в регіони високого ризику, де відбулися стихійні лиха як-от повені або циклони, або під час пір року,

що характеризуються підвищеним ризиком. Найвища частота інфікування була задокументована в тропічних регіонах під час дощового сезону та в регіонах з помірним кліматом наприкінці літа. Такі країни як Китай проводять вакцинацію працівників із високим ризиком розвитку інфекції. Під час проведення дослідження за даними спостережень вдалось зробити висновок, що пероральне приймання пеніциліну може бути ефективним методом хіміопрофілактики лептоспірозу, однак для формулювання остаточних висновків необхідно забезпечити проведення подальших досліджень.

Рекомендації

Моніторинг

Пацієнти, лікування лептоспірозу в яких проводилося ефективно, повністю відновлюються. Однак у незначної кількості пацієнтів, наприклад, у тих, які характеризуються певним рівнем імунодефіциту, або у пацієнтів літнього віку, можуть розвиватися довгострокові ускладнення у формі хронічної втоми, увеїту або порушення психічного статусу. Як правило, клініцистам рекомендується проводити оцінювання  пацієнта після одужання для попередження розвитку вищезгаданих потенційних ускладнень, а також проводити оцінювання функції нирок у пацієнтів, які страждали на ниркову недостатність під час гострого інфекційного процесу. Пацієнтам з проявами подразнення серця рекомендується проводити кардіомоніторинг. 

Інструкції пацієнтів

Під час одужання пацієнти повинні знаходитись під моніторингом на випадок розвитку ознак чи симптомів, що можуть вказувати на втому, увеїт, ниркову недостатність або ж залишкові серцеві порушення. Відповідні плани подальшого спостереження та регулярного моніторингу повинні бути розроблені лікарем первинної ланки медичної допомоги.

Ускладнення

ускладнення лептоспірозу в разі вагітності

Лептоспіроз під час вагітності може призвести до смерті плоду, спонтанного аборту, мертвонародження та розвитку вродженого лептоспірозу у дитини; повідомлено про декілька випадків таких ускладнень.

асептичний менінгіт

Асептичний менінгіт є поширеним симптомом під час імунної фази; він зазвичай супроводжується сильним головним болем з або без делірію. Аналіз спинномозкової рідини (СМР) дозволяє виявити лімфоцитарний плеоцитоз з кількістю клітин менше 500 клітин/мм^3. Рівень глюкози у СМР нормальний, а рівень протеїну трохи підвищений.

симптоми хронічної втоми

Симптоми хронічної втоми є залишковими проявами в разі лептоспірозу.

нейропсихіатричні прояви

Нейропсихіатричні прояви охоплюють головний біль, парез, параліч, зміни настрою та депресію.

офтальмологічні прояви

Офтальмологічні ускладнення лептоспірозу охоплюють увеїт та іридоцикліт.

панкреатит

Розвиток малопоширеного ускладнення лептоспірозу пов'язане із несприятливим прогнозом хвороби.

Прогноз

Лептоспіроз проявляється широким спектром клінічних проявів. Хвороба проявляється у формі 2 фаз: гострої/початкової, після якої через 5 - 7 днів розвивається друга імунна фаза (пов'язана із важкою формою захворювання). Приблизно 90% хворих характеризуються самообмежувальною субклінічною формою захворювання з повним подальшим відновленням. У решти пацієнтів може розвиватися важка форма захворювання, що пов'язана із поліорганною недостатністю, яка може спричинити смерть пацієнта. Смерть може виникнути в результаті серцевої аритмії, зупинки серця або крововиливу у наднирниках.

Загалом прогноз у пацієнтів з легкою формою захворювання є сприятливим; проте пацієнти з важкою формою захворювання характеризуються несприятливим прогнозом. Прогноз варіює залежно від впливу різних чинників, як-от імунологічного статусу пацієнта та віку. Чинники ризику, пов'язані з несприятливим прогнозом захворювання, охоплюють гіпотензію, олігурію, гіперкаліємію та патологічні зміни при аускультації грудної клітки; всі ознаки присутні при первинному оцінюванні. Випадки, коли за допомогою рентгенографії грудної клітки були виявлені повітроносні вузли, котрі, в свою чергу, були пов'язані з лептоспірозом тяжкої форми.

Дослідження показало, що 2 чинники незалежно один від одного прогнозують розвиток важкої форми лептоспірозу: клінічно виражена жовтяниця та ураження серця, що проявляються як клінічно, так і на ЕКГ. Під час імунної фази смертність коливається від 5% до 40%. Аніктеричний лептоспіроз призводить до смертності менше, ніж у 1% випадків, тоді як лептоспіроз із жовтяницею (більш відомий як хвороба Вейля), що передбачає розвиток жовтяниці, кровотечі та гострої ниркової недостатності, пов'язаний із серйозним, а іноді й смертельним результатом захворювання.

Населення з ризиком розвитку важкої форми захворювання

Особливо важливо зазначити, що у пацієнтів літнього віку можуть розвиватися більш агресивні форми захворювання. Пацієнти літнього віку з хворобою Вейла (характеризуються жовтяницею, нирковою недостатністю, кровотечею та міокардитом з аритміями), демонструють вищі показники смертності.

Вагітні пацієнти характеризуються варіативністю прогнозу захворювання. Плід може уражатися інфекцією в гострій/початковій фазі захворювання у матері через трансплацентарну передачу, що в результаті може спричинити загибель плоду. У разі відсутності бактеріємії, плід і мати характеризуються високим ризиком захворювання та смертності за умов, що у матері наявні ускладнення важкої форми захворювання: висока температура або гемодинамічні порушення. Якщо лептоспіроз розвивається у перші місяці вагітності, у жінок з великою ймовірністю може виникнути спонтанний аборт.

Рецидив

Було встановлено, що після того як пацієнти з лептоспірозом одужують, у них формується імунітет проти повторної інфекції, спричиненої тим же сероваром або штамом. Серовар-специфічні антитіла, очевидно, виконують захисну функцію до тих пір, поки їхня концентрація є достатньо високою.

 

 



Джерело: http://BMJ Best Practice
Категорія: Інфекційні хвороби дорослих | Додав: Iris (2018-08-20)
Переглядів: 10 | Рейтинг: 0.0/0
Всього коментарів: 0
Ім`я *:
Email *:
Код *: